MILAGROS PÉREZ OLIVA
Varios médicos en un quirófano del Hospital de Málaga, asistidos por el robot Da Vinci. La red de hospitales y centros de salud desplegada por todo el territorio ha permitido alcanzar uno de los retos del sistema sanitario: garantizar la equidad de acceso. Que todos los ciudadanos tengan cerca los servicios sanitarios que precisan. Pero eso ya no es suficiente. El sistema público de salud debe dar ahora un salto cualitativo: garantizar también la equidad de resultados. Ya no basta con tener un hospital a menos de una hora de coche. El reto ahora es asegurar que todos los ciudadanos tengan las mismas oportunidades de curación.
Para ello es preciso poder conocer y evaluar los datos clínicos de los diferentes servicios. De momento, son pocas las iniciativas que los ofrecen: el Altas de Variaciones en la Práctica Médica, que coordina desde Zaragoza Enrique Bernal; la Central de Resultados de Cataluña y el Observatorio de Resultados del Servicio Madrileño de Salud. Pero una visita a sus páginas web permite observar las muchas diferencias que existen. Corregirlas exigirá revisar criterios muy arraigados. Hasta ahora, por ejemplo, se había puesto el énfasis en acercar los servicios a la población pero la alta complejidad de algunos procedimientos clínicos exige ahora recentralizar algunos de ellos. La población puede verlo como una pérdida y hasta una falta de equidad en el acceso porque les obliga a desplazarse, pero es lo que puede garantizar la equidad en los resultados.
La ventaja de la concentración ha quedado demostrada en una evaluación de la Central de Balances de Cataluña que ha comparado las diferencias de mortalidad antes y después de que en 2012 se aplicara un plan de concentración de cirugía oncológica digestiva. La reorganización obligó a derivar a los pacientes a los centros autorizados, que aumentaron significativamente el número de casos anuales. La concentración permitió una reducción de la mortalidad a los 30 días de la intervención del 79% en el cáncer de esófago, del 41% en el de páncreas y del 50% en las metástasis hepáticas. Son datos que la responsable del Observatorio del Sistema de Salud de Cataluña, la economista y especialista en salud pública Anna García-Altés, considera cruciales a la hora de tomar decisiones de planificación sanitaria. Pero no siempre se tienen en cuenta.
A la vista de estos datos, es de sumo interés poder establecer en cada procedimiento el número mínimo de casos deseable para alcanzar el nivel de calidad óptima. Ya hay algunos trabajos al respecto. En el caso de la artroplastia de rodilla, por ejemplo, el mínimo serían 50 casos por servicio y año mientras que en el bypass coronario, serían 300. Pero no en todos los procesos el volumen es un factor determinante. En Aragón se ha demostrado que descentralizar la radioterapia intraoperatoria en el cáncer de mama, antes concentrada en Zaragoza, ha permitido mejorar la asistencia sin afectar a los resultados. Para Enrique Bernal, lo importante es que el sistema tenga la flexibilidad suficiente para adoptar en cada caso la mejor fórmula posible.
En cualquier caso, conocer los datos tiene, en sí mismo, un valor transformador. Permite propagar y emular las buenas prácticas. Y estas, a veces, dependen tanto del volumen y la tecnología disponible como de factores organizativos y liderazgos médicos. El departamento de Cirugía Cardiaca de Son Espases, en Palma de Mallorca, aparece de forma continuada desde 2003 como el centro con tasas más bajas de muerte por bypass coronario. Se ha convertido en un referente a escala internacional. Y, sin embargo, no es un hospital que atienda un gran volumen de casos. Todos los observadores coinciden en que el factor diferencial en este caso es la organización implantada por el cirujano cardiaco Oriol Bonin, recientemente jubilado, que recaló en Palma en 1992 procedente del hospital de Sant Pau de Barcelona, donde realizó los primeros trasplantes de corazón de España.
Difundir los resultados de los mejores es muy importante porque el resto de servicios puede medir cuánto les queda por recorrer hasta la excelencia. Pero para los ciudadanos, tan importante o más es conocer los que tienen peores indicadores, porque en ellos puede irles la vida. En estos momentos, según el Atlas de Variaciones en la Práctica Médica, las diferencias de mortalidad en este tipo de cirugía entre el hospital con mejores y peores resultados alcanza el 40%.
¿CUÁNTA DIFERENCIA ES TOLERABLE?
Un cierto grado de variabilidad en la práctica clínica es inevitable, pero ¿cuánta diferencia es tolerable? Enrique Bernal considera que la cifra óptima sería un 10%. Una diferencia de entre el 10% y el 25% debería llevar a una revisión urgente de los procedimientos, y más de un 25% debería encender las alarmas para una intervención fulminante. Para Anna García-Altés el parámetro más importante, e impactante, de la evaluación de resultados es la mortalidad que se podría haber evitado. Un ejemplo dramático es el de las infecciones nosocomiales, un problema cada vez más preocupante por el incremento de bacterias resistentes a los antibióticos disponibles. Los procedimientos clínicos son esenciales para prevenir las infecciones hospitalarias. También aquí se observan notables diferencias.
El mayor factor de impacto sobre la práctica asistencial es, según Bernal, de carácter local. Pero hay ciertas mejoras que exigen cambios organizativos a gran escala. El código infarto y el código ictus lo han demostrado de forma contundente. El descenso de la mortalidad por infarto ha sido espectacular desde que se han diseñado dispositivos de atención y traslado rápido en ambulancias medicalizadas. Tan pronto se obtuvieron las primeras evidencias, el sistema se extendió rápidamente. Un ejemplo de mejora es la conseguida en Navarra con la reorganización del circuito Estella-Tudela-Pamplona. En muchos casos, el paciente infartado no llegaba a Pamplona a tiempo de que le practicaran una angioplastia coronaria con éxito. La disolución química del coágulo mediante fibrinólisis en los servicios intermedios permite ahora evitar daños mayores y ganar tiempo para llegar al hospital en mejores condiciones. También el código ictus ha conseguido mejoras radicales allí donde se aplica. Y, sin embargo, hay zonas de España donde todavía no existen este tipo de dispositivos. El tiempo es un factor vital en estos casos, pero también lo es en patologías de evolución lenta como el cáncer, cuyo pronóstico depende de un diagnóstico rápido en cuanto aparecen los primeros síntomas. Establecer vías preferentes ante la sospecha de cáncer permite evitar muchas muertes. Pero tampoco este procedimiento está igualmente implantado en todo el territorio.
Un estudio de la Central de Balances con datos de 2017 analiza también la variabilidad en prácticas asistenciales de escaso valor que, aunque no tienen consecuencias tan dramáticas, son importantes porque suponen un riesgo innecesario y consumen recursos. Es sabido, por ejemplo, que las clínicas privadas realizan un número de cesáreas escandalosamente más alto que los centros públicos. Eso significa que practican cesáreas de forma innecesaria en partos de bajo riesgo. Pero también en los hospitales públicos hay diferencias y un 35% de ellos hacen más cesáreas de las esperables. Esta es una información que interesa mucho a las mujeres que van a parir, pero solo los expertos saben cómo acceder a ella. ¿Deberían hacerse públicos los datos de resultados de cada servicio? Más pronto que tarde esa va a ser una exigencia de la ciudadanía.
